エクオール アンケート

皆さまにエクオールに関するアンケートをお願いしております。
今後の医療活動に役立てたいと考えおりますので、何卒ご協力の程、お願い致します。

本アンケートにおけるプライバシーポリシーはこちらのページよりご確認いただけます。

カルテ番号
氏名
年齢
ソイチェック(エクオール検査)の結果

  • 入力例1=60.5
  • 入力例2=48.25
  • 入力例3=3.75
  • 入力例4=100.0
エクエルを飲まれていますか?
エクエルを飲み始めたきっかけはなんですか?

「手指の痛み」を選択された方は、細かい部位を教えてください。

「その他」を選択された方は、具体的にどのようなきっかけで飲み始めたのかを教えてください。

エクエルを飲む前と飲んだ後での上記の症状の変化を10段階で教えてください。

症状や部位が複数あれば分けて教えてください。

症状①
  • 飲む前
  • 飲んだ後
症状②
  • 飲む前
  • 飲んだ後
エクエル開始後の症状の変化について、以下の3つのうち、あてはまる回答にご記入ください。
[Y2]で回答いただいた症状以外でエクエルを飲んで感じた変化があれば〇をつけてください。
その他の変化があればご記入ください。

「その他の変化」を選択された方は、詳細をご記入ください。

エクエルを飲んでいない理由はなんですか?(値段、粒の大きさ、これから飲むつもり等)
エクエル以外に、健康の為に取り入れているサプリメントや食品があれば教えてください。
大豆食品の1日の摂取量はどのくらいですか?
  • 納豆1パック
  • 豆腐
  • 豆乳 200cc
  1. 他にどんな大豆食品を摂取されていますか?

全ての入力が終わりましたら、「入力内容の確認する」ボタンを押してください。