エクオール アンケート（追加項目のみ）

第1条（個人情報）

「個人情報」とは、個人情報保護法にいう「個人情報」を指すものとし、当該情報により特定の個人を識別できる情報を指します。

第2条（個人情報の収集方法）

アンケートにご協力いただいた患者様の氏名、生年月日、住所、電話番号（本メールフォームで収集するのは年齢のみで、氏名は任意となっております）などの個人情報とエクオール産生状態と内服の効果についてお尋ねします。

第3条（個人情報を収集・利用する目的）

個人情報を収集・利用する目的は、以下のとおりです。

• エクオールの産生状態と内服による効果発現の情報を収集することにより、治療向上のための研究を行なう。
• 上記の研究結果を学会で発表する。

第4条（個人情報の第三者提供）

原則、第3条で宣言した目的以外で第三者に提供することはございません。

第5条（個人情報の開示）

本人から個人情報の開示を求められたときには、本人確認を行った後、本人に対して、遅滞なくこれを開示します。

第6条（本アンケートに関するお問い合わせ）

医院の業務と兼務しておりますので、お問い合わせの対応に数日を要する場合がございます。予めご了承ください。

所在地

仙台市青葉区本町2-4-5 4階

病院名

ごとう整形外科 手外科クリニック

担当者

後藤 均

問合せ

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2. 当院は、お客様の個人情報の保護を図るため、又は法令の制定や変更等に伴い、個人情報保護方針をなんら告知することなく変更することがありますのでご了承ください。